اختلال وسواس جبری

اختلال وسواسی جبری

اختلال وسواسی جبری چهارمین بیماری روانپزشکی پس از فوبیا ، اختلالات مرتبط با مواد و اختلال افسردگی ماژور است.

در کل حدود دو سوم بیماران پیش از 25 سالگی و تنها کمتر از 15  درصد آنها پس از سی و پنج سالگی علایم شان شروع میشود.

اختلال وسواسی جبری به صورت مجموعه مختلفی از علایم تظاهر میکند که شامل افکار مزاحم، آداب وسواسی، اشتغالات ذهنی و وسواس های عملی هستند.

این وسواس های عملی یا فکری راجعه ناراحتی شدیدی برای فرد ایجاد میکنند، سبب اتلاف وقت میشوند و اختلال قابل ملاحظه ای در روند معمولی و طبیعی زندگی، کارکرد شغلی ، فعالیت های معمول اجتماعی یا روابط فرد ایجاد میکنند. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی جبری ممکن است فقط وسواس فکری فقط وسواس عملی و یا هردوی آنها را با هم داشته باشد.

وسواس فکری عبارتست از فکر احساس اندیشه یا حسی عود کننده و مزاحم. برخلاف وسواس فکری ( obsession ) که یک فرایند ذهنی است وسواس عملی ( compulsion ) نوعی رفتار است. اجبار ( وسواس عملی)  رفتاری آگاهانه استاندارد و عود کننده است. نظیر شمارش وارسی یا اجتناب.

بیمار مبتلا به اختلال وسواسی جبری از غیر منطقی بودن وسواس هایش آگاهی دارد، و این وسواس های فکری یا عملی را خود ناهمخوان ( ایگو دیس تونیک ) می یابد. یعنی به صورت یک رفتار ناخواسته.

هرچند عمل وسواسی ممکن است در تلاش برای کاستن از اضطراب همراه با وسواس فکری انجام شود همیشه به کم شدن این اضطراب منجر نمیگردد. ممکن است پس از کامل شدن انجام عمل وسواسی اضطراب فرقی نکرده باشد و یا حتی بیشتر شده باشد. وقتی فرد در مقابل انجام وسواس عملی مقاومت به خرج میدهد، اضطراب افزایش می یابد.

بیمارانی که بینش خوب یا نسبی دارند می دانند باورهای OCD آن ها قطعا یا احتمالا صحیح نیستند یا ممکن است درست باشند یا نباشند. بیمارانی که بینش ضعیفی دارند معتقدند باورهای وسواسی شان احتمالا درست است و بیماران بدون بینش متقاعد شده اند که باورهایشان درست است.

بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری اغلب با علایم مختلف به پزشکان متخصص دیگر مراجعه میکنند. مثلا به دلیل اگزما و ترک های پوستی به دکتر پوست مراجعه میکنند. یا در اثر ضایعات لثه به دلیل مسواک زدنهای مفرط به دندانپزشک مراجعه میکنند.

ویژگی های بالینی اختلال وسواس

وسواس های فکری و عملی در بزرگسالان و کودکان به شکل های مختلفی تظاهر میابد. علایم یک بیمار واحد نیز ممکن است در طول زمان تغییر کند و همپوشانی هایی پیدا کند ولی به هر حال علایم اختلال وسواسی جبری چهار الگوی عمده دارد.

آلودگی: شایعترین الگو آن است که وسواس آلودگی و به دنبالش شست و شو یا اجتناب اجبارگونه از شی که فرد گمان میکند آلوده است وجود داشته باشد. فرد اغلب از شی اجتناب ناپذیر مثل ( مدفوع ادرار گرد و غبار یا میکروب ) میترسد. بیمار ممکن است دست هایش را به افراط بشوید. یا از ترس میکروب حتی قادر به ترک خانه اش هم نباشد. اضطراب شایع ترین واکنش هیجانی در برابر شی است که فرد از آن میترسد، منتها شرم و نفرت وسواس گونه هم احساسات شایعی است. بیمارانی که وسواس آلودگی دارند معمولا معتقدند منبع آلودگی با کوچکترین تماسی از شی یه شی دیگر و از فردی به فرد دیگر منتقل میشود.

تردید: دومین الگوی شایع وسواس تردید است. که به دنبالش وسواس عملی به صورت وارسی روی میدهد. این وسواس اغلب متضمن نوعی احساس خطر از انجام عملی خشونت بار است. مثلا فرد میترسد مبادا چراغ را خاموش نکرده باشد یا در را قفل نکرده باشد). وارسی هم اغلب به این صورت است که بیمار چند بار به خانه برمیگردد تا مثلا ببیند اجاقی را خاموش کرده است یا نه. این بیماران تردید وسواس گونه ای در باره ی خود دارند. به طوری که همیشه به خاطر فراموش کردن چیزی یا انجام چیزی احساس گناه میکنند.

افکار مزاحم: سومین الگوی شایع اختلالات وسواسی جبری آن است که فرد صرفا افکار وسواسی مزاحمی بدون هیچ گونه عمل وسواسی داشته باشد. این گونه وسواس ها معمولا افکاری تکراری در مورد نوعی عمل جنسی یا پرخاشگرانه است که به نظر خود فرد شرم آور است. بیمارانی که دارای وسواسهای فکری مربوط به اعمال پرخاشگرانه یا جنسی هستند ممکن است خودشان را به پلیس معرفی کنند یا نزد کشیش اعتراف نمایند. افکار خودکشی هم ممکن است وسواسی باشد و  یک ارزیابی دقیق ریسک خودکشی باید انجام شود.

تقارن: چهارمین الگوی شایع این اختلال لزوم رعایت تقارن یا دقت است. به طوری که ممکن است موجب شود فرد دچار وسواس عملی کند شود. بیمار واقعا ساعت ها وقت لازم دارد تا یک وعده غذا بخورد یا صورتش را اصلاح کند.

سایر الگوهای علایم: وسواس های مذهبی و صرفه جویی اجبارگونه هم در بیماران وسواسی جبری شایع است. وسواس کندن مو ( تریکوتیلو مانیا) و ناخن جویدن هم ممکن است وسواس های عملی از نوع اختلال وسواسی جبری باشد. خودارضایی هم ممکن است جنبه ی وسواس گونه پیدا کند.

ملاک های تشخیصی اختلال وسواس

الف: وجود وسواس های فکری یا عملی یا هردو

وسواس های فکری در موارد یک و دو تعریف شده اند.

یک: افکار، تمایلات یا تصورات راجعه و پایداری که در دوره ای از اختلال به شکل مزاحم و ناخواسته تجربه شده و در اکثر موارد موجب اضطراب یا ناراحتی عمده گردند.

دو:  فرد تلاش میکند این افکار تمایلات یا تصورات را نادیده گرفته یا سرکوب کند یا با پرداختن به افکار یا فعالیت های دیگر ( مثل انجام یک وسواس عملی خنثی سازد).

وسواس های عملی در مورد یک و دو تعریف شده اند:

یک: رفتارهای تکراری نظیر شستن دست، رعایت نظم و ترتیب و وارسی کردن یا فعالیت های ذهنی نظیر  ( دعا کردن، شمردن تکرار آهسته ی کلمات در سکوت ) که فرد احساس میکند که مجبور به اجرای آنها در پاسخ به یک وسواس فکری و یا بر طبق قوانینی که باید دقیقا انجام شوند.

دو: این اعمال با فعالیت های ذهنی با هدف پیشگیری یا کاهش اضطراب یا ناراحتی و یا جلوگیری از بعضی رویدادها و وضعیت های هراس آور صورت می پذیرند. وجود اعمال و فعالیت های ذهنی مذکور رابطه ی واقع گرایانه ای با  آنچه که قرار بوده خنثی یا جلوگیری شوند ندارند یا به وضوح افراطی هستند.

توجه: کودکان ممکن است قادر به ابراز اهداف این اعمال با فعالیت های ذهنی نباشند.

ب) وسواس های فکری یا عملی وقت گیرند ( بیش از یک ساعت در روز) یا موجب ناراحتی قابل توجه یا اختلال در کارکردهای اجتماعی شغلی یا سایر حوزه های مهم کارکردی میشوند.

ج) علایم وسواسی جبری را نمیتوان به تاثیرا فیزیولوژیک یک ماده یا یا بیماریهای طبی نسبت داد.

د) علایم اختلال را نتوان با علایم یک اختلال روانی دیگر بهتر توجیه کرد.

مشخص کنید اگر:

همراه با بینش خوب یا کافی: شخص میداند که باورهای اختلال وسواسی جبری قطعا یا احتمالا صحیح نیستند یا آن که ممکن است صحیح باشند یا نباشند.

همراه با بینش کم: شخص فکر میکند که باورهای اختلال وسواسی جبری احتمالا واقعی هستند.

فقدان بینش / باور هذیانی:  شخص کاملا باور دارد که باورهای اختلال وسواسی جبری واقعیت دارند.

مشخص کنید اگر:

مرتبط با تیک: در حال حاضر یک اختلال تیک یا سابقه آن را دارد.

بیماریهای همراه اختلال وسواس

میزان شیوع مادام العمر اختلال افسردگی ماژور در این بیماران حدود 67 درصد است.

سایر بیماریهای شایعی که در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری به صورت همزمان دیده میشود عبارتست از:

• اختلال مصرف الکل
• اختلال اضطراب فراگیر
• اختلالات شخصیتی
• فوبیای اختصاصی
• اختلال پانیک
• اختلالات خوردن.

سیر و پیش آگهی وسواس

• در بیش از 50 درصد بیماران علایم به صورت ناگهانی و به دنبال یک استرسور شروع میشود.
• خیلی از بیماران میکوشند علایم خود را از دیگران پنهان نگه دارند بنابراین اغلب بیمار با پنج تا ده سال تاخیر به روانپزشک مراجعه میکند.
• اختلال وسواسی جبری معمولا سیری دراز مدت اما متغیر دارد. در برخی از بیماران به صورت نوسانی است و در برخی به صورت ثابت.
• حدود 20 تا 30 درصد این بیماران بهبود چشمگیر و 40 تا 50 درصد بهبود متوسط در علایم خود پیدا میکنند.

درمان اختلال وسواس جبری

بسیاری از بیماران مبتلا به این اختلال مصرانه در برابر اقدامات درمانی مقاومت میکنند به این صورت که از مصرف دارو خودداری می کنند یا انجام تمرین ها و تکلیف ها و سایر اعمالی که رفتاردرمانگران تجویز میکنند را نمی پذیرند.

تصمیم گیری برای انتخاب نوع درمان باید مبتنی  بر قضاوت و مهارت درمانگر و پذیرش و ترجیح بیمار باشد.

دارودرمانی و رواندرمانی  علایم این بیماران به نحو موثری کاهش میدهد .

• دارودرمانی: اثربخشی دارو درمانی در این بیماران بر اساس مطالعات به اثبات رسیده است.
  • اثرات اولیه داروها بعد از 4 تا 6 هفته نمایان میشود. اما برای کسب حداکثر نفع درمانی معمولا 8 تا 16 هفته وقت لازم است. درمان نخست برای این بیماران SSRI یا کلومی پرامین است. در صورت ایجاد نشدن پاسخ درمانی مناسب با این داروها از سایر دسته های دارویی به صورت تنها یا در ترکیب با یکدیگر میتوان استفاده کرد.
  • بهترین پیامد بالینی در ترکیب SSRI ها با رفتادرمانی دیده میشود.
• رفتاردرمانی:
  • رفتاردرمانی در ترکیب با دارو و یا به تنهایی استفاده میشود. یکی از روش های رفتاردرمانی موثر برای وسواس

exposure and response prevention میباشد.

• رواندرمانی حمایتی:

در مواردی که شدت علایم و اضطراب بیمار به حد غیر قابل تحملی میرسد  بهتر است بیمار بستری شود.

اعضای خانواده بیمار نیز اغلب تحت فشار هستند و برای اینکه همکاری بهتری در روند درمان بیمار داشته باشند بهتر است به آنها نیز آموزش داده شود.

• خانواده درمانی و گروه درمانی

منبع: مرکز مشاوره دانشگاه تهران